Anfrage einer Privaten Krankenvollversicherung für Beamte
Allgemeine Persönliche Angaben
Anrede
Herr
Frau
Titel
Dipl. Ing.(FH)
Dipl. Ing. (TH)
Dr.
Dr. med.
Prof.
Prof. Dr.
Beruf
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
TT MM JJJJ (bitte 4-stellig)
Straße und Hausnr.
PLZ
/ Ort
Land
Deutschland
Ausland
Telefon
(Festnetz)
vormittags
nachmittag
abends
ganztags
Weitere Rufnummer (auch mobil)
vormittags
nachmittag
abends
ganztags
Email
Berufsstatus
Selbststaendig
Freiberufler/in
Angestellte/r
Beamte/in
Hausfrau
Student
Schüler
Arbeitslos
Rentner
Azubi
Jahresbruttoeinkommen
ueber 47.700 EUR
bis 47.700 EUR
bis 30.000
bis 15.000 EUR
Familienstand
Ledig
Verheiratet
Anzahl Kinder
keine
1
2
3
mehr
Bisher versichert
Gesetzliche Krankenversicherung
Private Krankenversicherung
Ohne Vorversicherung
Freie Heilfuersorge
Bisheriger Monatsbeitrag
Euro
= Pflichtfelder
Gewünschte Leistungen
Heilpraktikerbehandlung
Ja
Nein
Ambulante Psychotherapie
Ja
Nein
Auch Erstattung von Arztrechnungen
über dem üblichen Rahmen (GOÄ)
Ja
Nein
Beitragserstattung bei Nichtinanspruchnahme der Versicherung?
Ja
Nein
Selbstbeteiligung pro Jahr nicht höher als:
0 Euro
200 Euro
400 Euro
750 Euro
1000 Euro
1500 Euro
> 1500 Euro
Höhere Selbstbeteiligung bei
geringerem Monatsbeitrag gewünscht?
Ja
Nein
Unterbringung im Krankenhaus
1-Bett
2-Bett
Mehrbett
Gewünschtes Krankenhaustagegeld
0 Euro
20 Euro
40 Euro
60 Euro
80 Euro
100 Euro
Privatärztliche Behandlung im Krankenhaus gewünscht?
Ja
Nein
Zahnbehandlung soll mindestens erstattet werden
100%
80%
60%
Zahnersatz soll mindestens erstattet werden
100%
80%
75%
60%
50%
Auch Erstattung von Zahnarztrechnungen
über dem üblichen Rahmen (GOÄ)
Ja
Nein
Erstattung von Sehhilfen (Brillen,Kontaktlinsen) bis zu
0 Euro
200 Euro
520 Euro
800 Euro
Versicherungsschutz im außer
Europäischen Ausland länger als 2 Monate?
Ja
Nein
Krankentagegeld gewünscht in Höhe von
0 Euro
10 Euro
20 Euro
30 Euro
40 Euro
50 Euro
60 Euro
70 Euro
80 Euro
90 Euro
100 Euro
ab dem
-
3
7
14
21
28
42
91
182
365
Tag
Anpassung des Krankengeldes ohne Wartezeiten und Gesundheitsprüfung bei Einkommenssteigerung
Ja
Nein
Sonstiges
Angebot einer bestimmten Gesellschaft? 1.
Albingia
Alte Oldenburger
AOK
ARAG
AXA-Colonia
Barmenia
Bayrische Beamtenkasse
BBV
Berlin-Kölnische
Central
Concordia
Continentale
DAK
DBV Winterthur
DeBeKa
Delfin
DKV
Deutscher Ring
DEVK
EuroPA
Generali
Globale
Hallesche Nationale
Hanseatische Ersatzkasse HEK
Hanse-Merkur
HUK-Coburg
Inter
Landeskrankenhilfe LKH
LVM
Mannheimer
Münchener Verein
Nürnberger
R+V
SIGNAL NOVA
Süddeutsche
UNION
Universa
Vereinte
Viktoria
Volksfürsorge
Württembergische
Zürich Agrippina
2.
Albingia
Alte Oldenburger
AOK
ARAG
AXA-Colonia
Barmenia
Bayrische Beamtenkasse
BBV
Berlin-Kölnische
Central
Concordia
Continentale
DAK
DBV Winterthur
DeBeKa
Delfin
DKV
Deutscher Ring
DEVK
EuroPA
Generali
Globale
Hallesche Nationale
Hanseatische Ersatzkasse HEK
Hanse-Merkur
HUK-Coburg
Inter
Landeskrankenhilfe LKH
LVM
Mannheimer
Münchener Verein
Nürnberger
R+V
SIGNAL NOVA
Süddeutsche
UNION
Universa
Vereinte
Viktoria
Volksfürsorge
Württembergische
Zürich Agrippina
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